Khai báo sức khỏe khi nhập cảnh vào Philippines

HEALTH DECLARATION CARD

A separate Health Declaration Card must be completed for each passenger, including children.

• Please answer in ENGLISH and print in CAPITAL letters like “PHILIPPINES” In each box provided
• Mark as CHECK [✓] in your answers

-THANK YOU FOR YOUR FULL COOPERATION-

Passport No.

X

S

1

2

3

4

5

6

7

Family Name

Y

A

M

A

D

A

First Name

Middle Name

T

A

R

O

Nationality

J

A

P

A

N

Sex

       [  ✓ ] Male                 [   ] Female

Birthdate (mm-dd-yyyy)

1

2

-

0

8

-

1

9

9

8

Date Arrived (mm-dd-yyyy)

0

7

-

2

8

-

2

0

2

0

                                        [  ✓ ] Passenger           [   ] Crew

Flight No.

J

L

7

4

1

Seat No.

2

7

C

Name of Hotel

M

K

B

E

N

G

L

I

S

H

Residence Address

(Philippines)

1

7

4

R

O

S

A

L

E

A

V

E

(Street No. and Name of the Street)

C

E

B

U

C

I

T

Y

4

0

0

0

(Municipality / City)

C

E

B

U

(Province)

(Region)

Philippines Mobile No.

(+63)

-

-

Country(ies) worked, visited and transited in the last 30 days:

   Tokyo, Japan       _______________________________       _______________________________

   _______________________________       _______________________________       _______________________________

   _______________________________       _______________________________       _______________________________

Have you been sick in the past 30days?

[   ] YES          [  ✓ ] NO

DECLARATION:

The information I have given is true, correct and

complete. I understand failure to answer any

question may have serious consequences.

(Article 171 and 172 of the Revised Penal                             Yamada Taro

Code of the Philippines)                                                          Signature of Passenger / Crew

Passport No.

Số hộ chiếu

Family Name

Họ

First Name

Tên

Middle Name

Tên lót

Nationality

Quốc tịch

Sex          

[   ] Male   [   ] Female

Giới tính. Male là nam, Female là nữ

Birthdate (mm-dd-yyyy)

Ngày sinh

Date Arrived (mm-dd-yyyy)

Ngày nhập cảnh

[   ] Passenger   [   ] Crew

Passenger là hành khách, Crew là phi hành đoàn

Flight No.

Seat No.

Số hiệu chuyến bay

Vị trí chỗ ngồi

Name of Hotel

Tên khách sạn mà bạn lưu trú (thường du học sinh sẽ điền tên trường)

Residence Address

(Philippines)

Địa chỉ tại Philippines. Học viên sẽ điền địa chỉ trường.

(Street No. and Name of the Street)

Tên đường

(Municipality / City)

Thành phố

(Province)

Tỉnh

(Region)

Vùng

Philippines Mobile No.

Số điện thoại tại Philippines

Country(ies) worked, visited and transited in the last 30 days:

Quốc gia mà bạn làm việc, đến hoặc chuyển tiếp trong vòng 30 ngày gần nhất

Have you been sick in the past 30days?

Bạn có bị bệnh trong vòng 30 ngày qua không?

DECLARATION:

The information I have given is true, correct and

complete. I understand failure to answer any

question may have serious consequences.

(Article 171 and 172 of the Revised Penal

Code of the Philippines)

Tôi cam kết những gì tôi cung cấp là đúng sự thật, đầy đủ và chính xác. Tôi hiểu rằng việc trả lời sai có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng.

Signature of Passenger / Crew

Ký tên